(in blokletters invullen s.v.p.) Achternaam : …………………………….… Voorletters : ………………Roepnaam : …………..

Adres : ………………………………………………

Postcode / woonplaats : ………. …… ……………………………………….

Telefoon : ……………………………

Geslacht : man / vrouw*

Geboortedatum : ….. …… ………….

e-mailadres : …………………………….

Ingangsdatum : 01 ….. ………… (ingangsdatum moet zijn 1^{ste van de maand)}

Soort lid : zwemmen / polo / minipolo / recreant / ondersteunend / trainingslid / official …….*

bij keuze “official” ook bevoegdheden vermelden.

In bezit van EHBO diploma ? J / N *

In bezit van diploma Bedrijfs hulpverlening ? J / N *

In bezit van diploma Reddend zwemmen ? J / N *

Extra activiteiten : Hier kunt u aangeven in hoeverre u uw andere kwaliteiten wilt gebruiken voor de vereniging

B.v. ondersteuning in activiteiten, bardiensten, juridische kennis etc.

……………………………….……..………………………………..…………………………………..

……………………………………………………………………………….…………………………………………….